Ringkasan eksekutif
Per definisi, sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tanggung jawab secara timbak balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, atau dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu (Pergub Papua no. 7, 2014). Pelayanan rujukan kesehatan dilaksanakan berdasarkan kompetensi fasilitas kesehatan, dimulai dari pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama sampai dengan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (Permenkes no. 002, 2012). Ternyata, dalam prakteknya, Pemerintah dan masyarakat masih menghadapi berbagai kendala dalam proses rujukan pasien yang berlangsung.
Penataan sebuah sistem rujukan kesehatan perseorangan merupakan isu yang masih meninggalkan pekerjaan rumah bagi Pemerintah. Kebijakan Pemerintah perlu disertakan tahapan evaluasi implementasi pencapaian tujuannya melalui pemilihan indikator target yang jelas pemandatannya kepada siapa dan bagaimana menindaklanjuti hasil evaluasi tertentu. Kebijakan menjadi panduan suatu tindakan, dalam keputusan jumlah dan lokus ketika mengalokasikan sumber daya, penetapan prioritas dalam pemanfaatan sumber daya. Kebijakan mencakup berbagai aspek (Palmer & Scott, 2010), yaitu berupa general statement, yang mencakup what is the problem?, what is the desired outcome?, dan what are the proposed actions? Kebijakan dapat berupa pengulangan kebijakan masa sebelumnya, atau berupa pernyataan intention para Pemimpin terkait isu tertentu. Dapat pula berupa perangkat aturan standar agar menjadi panduan. Simpulannya, kebijakan merupakan panduan pengambilan keputusan tentang tujuan tertentu, dan langkah-langkah menuju pencapaiannya, termasuk pemanfaatan sumber daya yang tersedia (Palutturi, 2021).
Sejauh ini, Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayaanan Kesehatan Perorangan adalah satu-satunya regulasi nasional tentang sistem rujukan kesehatan di Indonesia. Pemerintah Provinsi Papua telah menerbitkan aturan daerah melalui Peraturan Gubernur nomor 7 tahun 2014 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Provinsi Papua. Namun, kedua peraturan ini hingga kini tidak menerbitkan pedoman dan panduan teknis yang memuat perangkat aturan standar sebagai peraturan pelaksananya. Berkisar tahun 2016 hingga 2018, Kementerian Kesehatan RI (Kemkes RI) meluncurkan program-program untuk menunjang kelancaran proses rujukan berupa SISRUTE dan Telemedisin yang berbasis Aplikasi online. Program-program ini mengisi gap pada kebutuhan komunikasi proses rujukan pasien dan kebutuhan telekonsultasi medis. Namun dalam kenyataannya, sistem pelayanan kesehatan tetap gagap dalam memanfaatkannya secara optimal. Menjadi evaluasi bersama, bahwa yang perlu adalah penataan suatu sistem rujukan secara holistik dan bukan sepotong-sepotong.
Hal lain yang perlu dilakukan dalam upaya meningkatkan efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan sebuah sistem rujukan kesehatan perseorangan adalah dengan menjadikannya bagian terpadu dan tidak terpisahkan dari konteks peningkatan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan keselamatan pasien. Penekanan ketersediaan pelayanan kesehatan berkualitas melalui sistem perizinan pendirian, registrasi, akreditasi dan lisensi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) dan sistem pelayanan di dalamnya hampir-hampir tidak memaknai isu standarisasi sistem rujukannya. Menelaah berbagai regulasi nasional maupun daerah, sistem rujukan pelayanan kesehatan belum ditata secara terintegrasi dengan sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien. Regulasi masih terkotak-kotak, bahkan dapat dikatakan bahwa penyelenggaraan sistem rujukan kesehatan cukup diabaikan dalam konsep ke-sistem-an dan dalam konteks ke-terintegrasi-an.
Oleh: dr. Yokelyn Corlina Suebu, M.Kes
Peluang dan Tantangan
Menjadi harapan baru bersama untuk bertumbuhnya perhatian yang lebih patut mengenai tatalaksana sistem rujukan kesehatan di Indonesia, sebagai sebuah sistem yang tertata baik, dan khususnya dalam integrasi dan keterpaduan sebagai sub-sistem dalam upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dan keselamatan pasien dengan terbitnya Undang-Undang nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan, UU Kesehatan pada pasal 19 ayat 2 huruf d, mencantumkan penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan kesehatan sebagai bagian dari tanggung jawab Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pasal 189 memuat 20 kewajiban Rumah Sakit, yang mencantumkan pelaksanaan sistem rujukan sebagai kewajiban ke-10.
Selanjutnya pasal 39 menjelaskan bahwa pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan dasar dapat berkesinambungan dengan pelayanan kesehatan lanjutan melalui sistem rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan, dan melalui penerapan teknologi dan informasi yang terintegrasi ke dalam Sistem Informasi Kesehatan Indonesia. UU Kesehatan juga mengatur tentang pemanfaatan sistem teknologi informasi dalam menunjang proses penyelenggaraan rujukan pasien dengan menyediakan data mutakhir mengenai kebutuhan dan/atau kemampuan pelayanan kesehatan terkini dari setiap fasyankes serta memfasilitasi komunikasi dan koordinasi dalam proses transfer pasien.
Beberapa kritik, UU Kesehatan terbaru belum mengangkat kepaduan konsep pikir ke-terintegrasi-an, yakni tentang keterkaitan yang erat antara sistem rujukan kesehatan perseorangan dengan pelayanan kesehatan berkualitas dan keselamatan pasien. Sebagai contoh,pada pasal 173 tentang kewajiban Fasyankes tidak mencantumkan pelaksanaan sistem rujukan, kemudian mewajibkannya hanya bagi RS pada pasal 189. Seluruh Fasyankes seyogyanya ditetapkan memiliki urusan wajib pelaksanaan sistem rujukan kesehatan perseorangan. Kemudian pada pasal 178 tentang penguatan mutu internal dan eksternal, tidak mengaitkannya dengan pelaksanaan sistem rujukan. Selanjutnya pasal 179 tentang peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan juga tidak mencakup sistem rujukan kesehatan perseorangan.
Saat ini Kemkes RI sedang dalam proses penyusunan dan penetapan rancangan peraturan pelaksana (RPP) UU nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan, berupa Peraturan Pemerintah maupun Peraturan Menteri terkait, dengan batas waktu setahun setelah penetapan pada bulan Agustus 2023. RPP UU Kesehatan tentang Penataan Sistem Rujukan Kesehatan yang akan terbit, khususnya berkaitan dengan Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan yang saat ini sudah dalam posisi final drafting , diharapkan dapat mangakomodir isu ke-sistem-an dan ke-terintergrasi-an suatu sistem rujukan kesehatan perseorangan. Sebagai kebijakan Pemerintah Pusat, Permenkes tentang sistem rujukan kesehatan perseorangan perlu memuat konsep pengawasan dan pengendalian implementasi kebijakan dengan indikator dan target yang jelas, disusun dalam cara pandang yang integrative dengan sistem dan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Sangat disarankan agar sistem registrasi dan akreditasi Fasyankes dapat diatur kembali meresponi pencantuman aitem sistem rujukan dalam pasal-pasal UU nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan. Kemkes RI, khususnya Direktorat Mutu dan Akreditasi pada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan perlu merevisi dokumen pedoman dan instrumen akreditasi agar memuat sejumlah indikator mutu pelaksanaan sistem rujukan kesehatan perseorangan di dalamnya. Karena sistem rujukan pasien merupakan bagian terintegrasi dari upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Penataan Sistem Rujukan Kesehatan dalam bentuk perangkat aturan standar untuk mempermudah implementasi para stakeholders berupa Pedoman Sistem Rujukan Nasional dapat ditetapkan sesegeranya sebagai panduan praktis bagi Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Secara khusus bagi Dinas Kesehatan yang akan menindaklanjuti dengan menyusun Pedoman Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota, sesuai kerangka aturan dari UU Kesehatan yang berlaku saat ini.
Kondisi dan Masalah
Hingga Juni 2024, fasilitas pelayanan kesehatan primer di Provinsi Papua yang tersebar di 9 Kabupaten/Kota terdiri dari 119 Puskesmas. Ditunjang 361 Pustu, 32 Klinik Pratama dan 57 Tempat Praktek Dokter dan Praktek Dokter Gigi Mandiri. Pelayanan kesehatan lanjutan dilaksanakan melalui 18 RS (16 RS terakreditasi) , masih ada 1 Kabupaten yang saat ini tidak memiliki RS karena RS Pratamanya mengalami kerusakan akibat Gempa Bumi dan Longsor, yaitu Waropen.
Kembali membahas pemanfaatan Aplikasi SISRUTE. Penyelenggaraan sistem rujukan pasien antar fasyankes telah diarahkan secara resmi melalui SE Dirjen Yankes nomor HK.02.02/I/1161/2022 tentang Implementasi penggunaan Aplikasi SISRUTE dalam penyelenggaraan Rujukan Kesehatan Perorangan tertanggal 31 Maret 2022, agar menggunakan sarana informasi dan komunikasi berupa aplikasi komunikasi rujukan pasien gratis antar Fasyankes milik Pemerintah, yang dikenal sebagai Aplikasi Sistem Rujukan Terintegrasi (Aplikasi SISRUTE). Dari pantauan kami pada Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Papua, proses rujukan pasien sehari-hari melalui Aplikasi SISRUTE belum dimanfaatkan secara persisten oleh semua Fasyankes. Alasan umum yang diperoleh saat melaksanakan monitoring dan evaluasi ke Fasyankes adalah tidak ada pengawasan dan ketegasan dari Dinas Kesehatan, tidak ada petugas khusus, tidak ada sarana prasarana, masalah internet, masalah insentif, atau pergantian orang dan kurang menguasai penggunaan Aplikasi. Sebaliknya Dinas Kesehatan menyatakan sudah memberikan arahan kepada teman-teman di RS dan Puskesmas untuk menggunakan Aplikasi SISRUTE, tetapi mereka selalu jalankan beberapa waktu dan akan kembali menggunakan fasilitas telepon atau chat WA.
Ketidakpatuhan pemanfaatan Aplikasi SISRUTE menjadi kelemahan sekaligus kerugian dalam sistem informasi dan komunikasi rujukan. Berbeda dengan cara komunikasi telepon atau chat WA, Aplikasi ini sudah dilengkapi berbagai template data dengan fitur modern dan user-friendly yang sangat mendukung efektifitas proses rujukan, dimana data mudah di-back up dalam sistem untuk keperluan evaluasi atau pembelajaran, serta tersedia platform kendali real time melalui Aplikasi oleh Dinas Kesehatan. Tampak pula ada faktor “early transition”, dimana sistem IT dan komunikasi digital berubah sangat cepat, tetapi transisi budaya penggunaannya bergerak lambat. Suatu sistem rujukan pasien selain memerlukan sistem informasi dan komunikasi real time yang berkualitas, juga memerlukan penataan yang jelas dan selalu terbaharui dalam hal: 1. Informasi ketersediaan dan ketidaktersediaan layanan setiap Fasyankes, tentu seluruh Fasyankes wajib terdaftar dalam jejaring sistem informasi dan komunikasi rujukan pasien yang dimiliki; 2. Penetapan peta kompetensi dberdasarkan 4 aspek standarisasi Fasyankes : (a) jenis layanan kesehatan perseorangan berdasarkan klasifikasi suatu Fasyankes; (b) bangunan dan prasarananya; (c) ketenagaan (tenaga medis dan tenaga kesehatan); serta (d) peralatan-kefarmasian dan bahan medis habis pakai, plus kapasitas internet; 3. Penetapan alur rujukan berbasis peta kompetensi Fasyankes dan jenis kebutuhan pasien; 4. Penataan sistem pembiayaan kesehatan dan sistem transportasi rujukan untuk menjamin ketersediaan dan ketercakupan; 5. Pelaksanaan kerja sama yang melibatkan multipihak seperti Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan, Fasyankes, BPJS, Lintas Sektor terkait sesuai kebutuhan, termasuk penguatan sistem komunikasi, informasi, dan transportasi; maupun perencanaan perbaikan dan pengembangan sistem rujukan kesehatan wilayah; 6. Sistem pengawasan dan pengendalian melalui monitoring dan evaluasi untuk kepastian implementasi, dan penemuan kebutuhan prioritas untuk perbaikan dan pengembangan sistem rujukan.
Sebuah masalah mendasar lain adalah scope pengertian kata “akses” dalam bidang pelayanan kesehatan lebih menekankan kepada ketersediaan bangunan Fasyankes pada klasifikasi tertentu yang terkait langsung dengan jenis-jenis layanan yang mampu disediakan, atau akses pembiayaan. Akreditasi Fasyankes menekankan ketersediaan akses ke layanan medis terstandar dan terkait implementasi standar keselamatan pasien, tanpa secara jelas mengaitkannya dengan pengaruh implementasi standar-standar proses dan sistem rujukan pasien. Hal ini mempengaruhi kebijakan program dan pembiayaan dalam pengembangan sistem rujukan kesehatan. Sistem rujukan merupakan sarana untuk mempertemukan seorang pasien dengan layanan definif yang dibutuhkan yang disediakan di Fasyankes. Tentulah sistem rujukan kesehatan perseorangan merupakan komponen akses yang bermakna dalam sistem pelayanan kesehatan.
Mengaitkannya dengan teori efisiensi, inefektifitas proses rujukan pasien akan menyebabkan inefisiensi sistem kesehatan. Sistem rujukan pasien yang baik memiliki tujuan luhur, untuk memberikan kesempatan terbaik bagi pasien tiba di Fasyankes yang menyediakan layanan medis definitive yang diperlukannya, pada kesempatan pertama, sehingga dapat mencapai pemulihan kesehatan yang optimal. Bahwa kualitas sistem rujukan pasien berpengaruh secara kumulatif dengan bersama-sama dengan kualitas layanan medis di Fasyankes, dalam menentukan luaran kondisi kesehatan pasien, yang kemudian dapat diukur outcome-nya melalui indikator keterkaitan life expectancy dan health expenditure. Artikel bertajuk “Health system efficiency: How to make measurement matter for policy and management” (Cylus et al., 2016) menjelaskan bahwa pemborosan input pada suatu tahapan layanan kesehatan akan menyebabkan output yang lebih rendah daripada yang seharusnya dicapai. Terjadinya kelambatan respons dalam suatu proses rujukan pasien oleh sebab apapun harus diberlakukan sebagai suatu pemborosan input. Karenanya sistem rujukan pasien yang responsif pada semua sisi adalah hal yang sangat penting untuk disiapkan dan terus-menerus dikembangkan.
Pelayanan kesehatan dan sistem rujukannya secara bersama patut menambahkan nilai kualitas hidup kepada penyelamatan nyawa dan pemulihan kesehatan seseorang, terutama pada kasus-kasus kegawat-daruratan. Pasien patah tulang paha terbuka yang kemudian mengalami amputasi karena salah rujuk ke RS yang kamar operasinya sedang off karena proses sterilisasi atau karena Dokter Spesialis Orthopedi sedang tidak di tempat, dan kehilangan golden period of time untuk mempertahankan kakinya ketika dirujuk lagi ke RS lain, meskipun akhirnya pulang hidup tetapi ada pengurangan pada kualitas hidup kesehariannya, kepercayaan diri, kemungkinan mencari nafkah menjadi terbatas, dan seterusnya, meningkatkan Disability-adjusted life years (DALYs) orang tersebut.
Diperlukan penyusunan Pedoman Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan yang mampu menjawab rangkaian persoalan sehari-hari di tengah-tengah masyarakat Papua, berdasarkan nations levels of policy, political good will Pemerintah Pusat melalui pasal-pasal dalam UU Kesehatan terbaru mengenai Sistem Kesehatan Rujukan Kesehatan. Pedoman yang disusun berdasarkan konsep yang kuat, untuk mengatasi inkosistensi pelaksanaan Pergub. Nomor 7 tahun 2014 selama 10 tahun terakhir. Pedoman Sistem Rujukan Perseorangan yang bersifat sistem dan terintegrasi sebagai bagian yang tak terpisahkan dari peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan pendekatan kerangka konsep “Pedoman 4 Kamar” sebagai kerangka dasar dalam menyusun Pedoman Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan. Kerangka konsep ini menetapkan beberapa variabel penting yang dipastikan pengaturannya dalam suatu Pedoman Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan di suatu Wilayah. Istilah kamar digunakan sebagai ilustrasi sederhana dalam menggambarkan pembagian urusan tertentu pada pihak tertentu. Urusan-urusan tersebut berada bersama-sama dalam sebuah Sistem Rujukan, saling berbeda urusan pada dua institusi utama, dan urusan-urusan dalam tiap kamar saling berbeda atau mutually exclucive tetapi saling terkait dan saling berpengaruh satu sama lain. Posisi letak kamar dan jenis garis hubung menunjukkan otorisasi dan jalur koordinasi kerja.
Konsep “Pedoman 4 Kamar” membagi urusan-urusan utama dalam suatu Sistem Rujukan kepada 2 Institusi penyelenggara atau bersifat bicameral, yaitu seluruh Fasyankes yang berada pada suatu wilayah sebagai pelaksana rujukan pasien dan pelayanan kesehatan perseorangannya pada satu sisi atau satu kamar, dan Dinas Kesehatan setempat yang memiliki tanggung jawab sebagai Penata, Pembina, Pengawas dan Pengendali suatu sistem rujukan kesehatan perseorangan pada kamar kedua. Sektor terkait lainnya dan proses pengembangan sistem rujukan juga diatur dalam kerangka konsep ini. Dalam konsep “4 Kamar”, kamar pertama merupakan kamar pelayanan pada setiap Fasyankes, yang akan saling “klik” dalam penyelenggaraan proses rujukan perseorangan. Namun kamar pelayanan ini merupakan kamar besar dan sangat detail dalam pemenuhan standar-standarnya, maka terbagi menjadi 3 kamar standar, yaitu kamar 1 sebagai kamar kompetensi, kamar 2 sebagai kamar pencatatan dan pelaporan, dan kamar 3 sebagai kamar monitoring dan evaluasi. Inilah yang merupakan kamar-kamar uraian tugas dan tanggung jawab pada setiap Fasyankes yang terdaftar dalam jejaring sistem rujukan yang ditata oleh Dinas Kesehatan. Kamar kedua dalam sistem bicameral ini adalah ranah urusan-urusan pada Dinas Kesehatan, sehingga disebut kamar kendali dan dinomori sebagai kamar 4, dan terbagi menjadi 3 kamar yang lebih terperinci, yaitu yang terdiri dari kamar 4.1 yang merupakan kamar peta kompetensi dan alur rujukan, kamar 4.2 dan kamar 4.3.
Proporsi masing-masing kedua kamar sistem bicameral ini menjelaskan tingkat kerumitan urusan, besarnya pelibatan sumber daya manusia maupun pembiayaannya. Posisi secara struktur pada bagan memperlihatkan otorisasi, siapa melapor kepada siapa, dan konteks kepemimpinan program dan kebijakan dalam penyelnggaraan suatu sistem rujuan kesehatan perseorangan (Bagan 1).
Demikian, rekomendasi kami berupa suatu konsep yang perlu menjadi kerangka acuan dalam penyusunan Pedoman Sistem Rujukan Perseorangan, khususnya di Provinsi Papua. Diharapkan Pedoman Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan yang disusun mampu menata pembagian tugas yang jelas dan transparan. Khususnya ketegasan pengawasan dan pengendaliannya berupa kejelasan uraian tugas, otorisasi, pencatatan dan pelaporan pada masing-masing Institusi, monev berkala, sistem reward and punishment system, bahkan perencanaan perbaikan dan pengembangan sistem bersama multipihak terkait, untuk memastikan implementasi yang bertanggung jawab dari semua pihak. Add life to years, not only add years to life. And, the good policies are meaningless, unless implemented (Davis et al., 2007 cit. Palutturi, 2021 ).
Kepustakaan:
- 1. Undang-Undang nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Gubernur nomor 14 tahun 2014 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan di Provinsi Papua.
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Perorangan.
4.Palutturi, S., 2021. Kepemimpinan & Berpikir Sistem dalam Kesehatan Masyarakat.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar.
5. Cylus J, Papanicolas I, Smith PC, editors. Health system efficiency: How to make
measurement matter for policy and management [Internet]. Copenhagen (Denmark):
European Observatory on Health Systems and Policies; 2016. PMID: 28783269
*) dr. Yokelyn Corlina Suebu, M.Kes., Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Papua, Mahasiswa Doktoral pada Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin
Editor : Gratianus Silas